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干眼病問(wèn)卷調(diào)查表
1、Email
2、性別 男女
3、年齡
1、25周歲以下 2、25~45周歲 3、45周歲以上
4、您是否用滴眼液或其他手段治療干眼病？
1、是 2、否 3、不清楚
5、你是否有以下癥狀（如果有，請(qǐng)做第6題）：
1、酸痛 2、發(fā)澀 3、干燥 4、沙粒感 5、灼痛 6、無(wú)
6、您眼睛有以上癥狀的頻度？
1、從來(lái)沒(méi)有 2、偶爾 3、經(jīng)常 4、一直
7、在含氯的水中游泳時(shí)，您的眼睛是否充血或易于激惹？
1、不適用 2、是 3、否 4、有時(shí)
8、您是否注意到您的眼睛對(duì)煙霧、空調(diào)和熱非常敏感？
1、是 2、否 3、不清楚
9、喝酒后，你的眼睛是否干燥或充血？
1、不適用 2、是 3、否 4、有時(shí)
10、您是否曾服用：
1、抗組胺滴眼液 2、利尿劑 3、安眠藥 4、安神藥 5、口服避孕藥 6、治療十二指腸潰瘍的藥物 7、治療消化系統(tǒng)疾病的藥物 8、治療高血壓的藥物 9、其他
11、您是否患有風(fēng)濕？
1、是 2、否 3、不清楚
12、你是否有口、鼻、咽喉、胸部以及陰道干燥的經(jīng)歷？
1、是 2、否 3、不清楚
13、你是否有甲狀腺疾病？
1、是 2、否 3、不清楚
14、您睡覺(jué)時(shí)是否眼睛還半睜著？
1、是 2、否 3、不清楚
15、早上起床時(shí)，是否感到眼睛干澀？
1、是 2、否 3、不清楚
16、在過(guò)去的一周中，您使用電腦的時(shí)間？
1、否 2、如使用，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)平均每天的使用時(shí)間小時(shí)
17、您是否經(jīng)常夜間駕駛？
1、是 2、否 3、不清楚
18、您的工作地點(diǎn)是否在安裝有中央空調(diào)的大樓？
1、是 2、否
19、您是否佩戴隱形眼鏡：
1、否 2、是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)大約佩戴了多久）
20、您是否抽煙：
1、否 2、是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)煙齡及每天的煙量）
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現(xiàn)在位置： 
