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自愿捐獻(xiàn)角膜登記系統(tǒng) 詳細(xì)內(nèi)容
來源：陜西省眼科研究所-西安市眼庫 作者：站長 熱 薦 時(shí)間：2009-12-10 　　大 中 小

自愿捐獻(xiàn)角膜登記系統(tǒng)

 

公民自愿捐獻(xiàn)角膜登記問卷

1、姓名
2、性別
  1、男  2、女

3、血型
  1、AB型  2、A型  3、B型  4、O型

4、出生年月
5、身份證號(hào)碼
6、聯(lián)系電話（手機(jī)）
7、工作單位及電話
    
8、電子郵箱
9、聯(lián)系地址
    
10、郵政編碼
11、捐獻(xiàn)人愿望（角膜捐獻(xiàn)用途）
  1、用于治病救人  2、用于醫(yī)學(xué)教育科研  3、其他：

12、既往病史：
    
 
 

說明：1、捐獻(xiàn)方為盲人自愿奉獻(xiàn)愛心，雖享有知情權(quán)，但不附加任何條件。
      2、以上聯(lián)系電話及地址若有改變，請(qǐng)打電話（029）87630809、87630794。
      3、外地的家屬聯(lián)系人在志愿者謝世后請(qǐng)盡快通知西安市眼庫角膜捐獻(xiàn)熱線電話（029）87630809、87630794，以便醫(yī)生馬上前赴當(dāng)?shù)噩F(xiàn)場(chǎng)接收角膜。
 
陜西省眼科研究所- 西安市眼庫
2009-12-8
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