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中小學(xué)生用眼健康狀況調(diào)查
1、年齡
2、民族
3、學(xué)校
4、姓名
5、班級(jí)
1、小學(xué)一年級(jí) 2、小學(xué)二年級(jí) 3、小學(xué)三年級(jí) 4、小學(xué)四年級(jí) 5、小學(xué)五年級(jí) 6、小學(xué)六年級(jí) 7、初中一年級(jí) 8、初中二年級(jí) 9、初中三年級(jí) 10、高中一年級(jí) 11、高中二年級(jí) 12、高中三年級(jí) 13、大學(xué) 14、其他
6、你有沒(méi)有近視？
1、有 2、沒(méi)有
7、你是怎樣發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)近視的？
1、學(xué)校體檢 2、自己感覺(jué) 3、到醫(yī)院驗(yàn)光時(shí)發(fā)現(xiàn) 4、其他
8、你的近視度數(shù)是多少？
1、100度以下 2、100-200度 3、201-300度 4、301-400度 5、400度以上
9、你是怎樣近視的？
1、看電視 2、打電腦 3、看書(shū) 4、遺傳 5、其他
10、你有戴眼鏡嗎？
1、有 2、沒(méi)有
11、你幾歲開(kāi)始近視
1、天生 2、6-12歲，小學(xué) 3、13-15歲，初中 4、高中 5、大學(xué)以后
12、你認(rèn)為近視的原因與學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重有無(wú)關(guān)系？
1、有很大的關(guān)系 2、有一點(diǎn)關(guān)系 3、沒(méi)什么關(guān)系
13、在學(xué)校有沒(méi)有認(rèn)真的做眼保健操？
1、有 2、有時(shí)候有 3、沒(méi)有
14、你覺(jué)得眼保健操有用嗎？
1、有 2、沒(méi)有 3、不知道
15、你覺(jué)得近視對(duì)你影響大嗎？
1、一點(diǎn)點(diǎn) 2、很大影響 3、沒(méi)有影響
16、你現(xiàn)在近視了，有后悔過(guò)嗎？
1、有 2、沒(méi)有 3、沒(méi)感覺(jué)
17、你平時(shí)有揉眼的習(xí)慣嗎？
1、有 2、沒(méi)有
18、你的父母對(duì)你的近視有什么看法？
1、配眼鏡 2、不理睬 3、不戴眼鏡
19、學(xué)生睡眠時(shí)間，小學(xué)生少于9小時(shí)，中學(xué)生少于8小時(shí)
1、從不 2、很少 3、經(jīng)常
20、學(xué)生在課間外出活動(dòng)，不留在教室內(nèi)
1、經(jīng)常 2、很少 3、從不
21、近距離學(xué)習(xí)及用電腦看電視每40-50分鐘能休息10-15分鐘
1、經(jīng)常 2、很少 3、從不
22、每天近距離用眼時(shí)間累計(jì)
1、＜8小時(shí) 2、8-10小時(shí) 3、＞10小時(shí)
23、學(xué)生用燈
1、40W的有罩白熾燈 2、日光臺(tái)燈和護(hù)眼燈 3、單純用房間吊燈
24、在光線暗或光線過(guò)強(qiáng)的環(huán)境下看書(shū)學(xué)習(xí)
1、從不 2、很少 3、經(jīng)常
25、家庭的學(xué)生桌椅高度符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)
1、符合 2、基本符合 3、不符合 4、不知道標(biāo)準(zhǔn)
26、日常寫(xiě)作姿勢(shì)是否正確（一尺，一拳，一寸）
1、是 2、不能堅(jiān)持 3、從不
27、是否經(jīng)常吃甜食
1、很少吃 2、喜歡但不經(jīng)常吃 3、經(jīng)常吃
28、吃新鮮綠色蔬菜和粗糧
1、經(jīng)常吃 2、一般 3、很少
29、喜歡吃堅(jiān)果類(lèi)食品
1、很喜歡，經(jīng)常吃 2、喜歡但不經(jīng)常吃 3、很少吃
30、是否定期到眼科機(jī)構(gòu)檢查眼健康
1、半年一次 2、是，但是不規(guī)律 3、未做過(guò)
31、學(xué)生視力檢查次數(shù)
1、每三個(gè)月一次 2、每六個(gè)月一次 3、很少檢查
32、學(xué)生佩戴的眼鏡合格，舒適
1、舒服 2、有時(shí)不舒服 3、很容易累，有時(shí)眼脹、酸疼、頭痛
33、在7歲以前做過(guò)規(guī)范檢查及建立眼健康檔案
1、做過(guò) 2、做過(guò)，但沒(méi)建立檔案 3、沒(méi)做過(guò)
34、遺傳因素評(píng)估
1、父母都無(wú)近視 2、父親或母親一方近視 3、父母都近視
35、父親近視度數(shù)
36、母親近視度數(shù)
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